El material facilitado en estas páginas es sólo para fines
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 Caso
interesante
Caso
didáctico de neonatología:
hernia diafragmática
por
el Dr. Michael E. Speer
Case
presentation
TPresentación
del caso De una madre diabética clase A G5P1Ab3 de 26 años que
ingresó en un hospital suburbano, nació este varón de 39 semanas
de gestación, de raza caucásica, de 3,3 kg de peso, con una hernia
diafragmática izquierda documentada. Se indujo el trabajo de parto
a solicitud de la madre. El parto fue vaginal; el puntaje Apgar
fue 8 y 8 al minuto y a los 5 minutos de vida. El saco amniótico
se había roto 3 horas antes del parto. Se había realizado el diagnóstico
intrauterino de la hernia diafragmática izquierda por ecografía
fetal de rutina a las 18 semanas de gestación. Valores de laboratorio
de la madre: Grupo sanguíneo, O+, GBS (+), RPR (sífilis) NR, VIH
(-), HBsAg (-). La madre había recibido 2 dosis de penicilina
antes del parto. Después del parto, se intubó al lactante, se
colocaron catéteres vasculares, y se lo derivó a la Unidad de
Cuidados Intensivos Neonatales (NICU) del Texas Children's Hospital
de Houston.
El
examen físico mostró un varón activo que respiraba contra el ventilador.
FC 140-150; FR 45-55; TA 70/40. No hubo hallazgos anormales con
la salvedad de que no se escucharon sonidos respiratorios en hemitórax
izquierdo y se escuchaba mejor el corazón en hemitórax derecho.
Durante
las primeras 24 horas de vida la condición respiratoria del paciente
se deterioró. Luego, se paralizó al lactante y finalmente respondió
al óxido nítrico inhalado (iNO) a 20 ppm. Se interrumpió el iNO
al sexto día de vida. Al día siguiente, se detectó en el paciente
hipercarbia, las placas de tórax habían empeorado y había disminuido
el volumen de micción. Se intentó una carga de volumen y se hizo
otra prueba con iNO, sin resultados positivos. El ecocardiograma
no mostró anomalías anatómicas; específicamente, la función ventricular
derecha era normal. La exploración física no mostró cambios, con
la excepción de que se había producido distensión abdominal.
Se
realizó una intervención quirúrgica ese mismo día para corregir
la hernia diafragmática. El defecto diafragmático de dimensiones
considerables fue reparado con un parche. Se identificó ascitis
quilosa; el intestino aparentemente estaba intacto. En ese momento
no se colocó catéter central. Luego de la corrección y de la extracción
del líquido ascítico (400 mL), la condición respiratoria del lactante
mejoró notablemente. No obstante, durante las 24 horas siguientes,
volvió a observarse distensión abdominal. Se realizó entonces
una segunda cirugía exploratoria y se encontró una reacumulación
del líquido quiloso (~300 mL). Se colocó una sonda de drenaje,
se retiró el catéter venoso umbilical y se introdujo una línea
central. Después de la cirugía, la ascitis no volvió a presentarse.
Desenlace
Se
pueden presentar acumulaciones anormales de líquido cuando un
catéter, en este caso el catéter venoso umbilical, está en una
posición aberrante. La creciente presión en el interior de la
luz causada por una bomba IV aumenta el flujo líquido por la pared
de los vasos sanguíneos, lo cual causó que hubiera más líquido
en el tejido intersticial, que en este caso desencadenó la ascitis
y acumulación de líquido pleural. A veces, se pueden utilizar
los estudios de Doppler para determinar con mayor precisión la
ubicación de un catéter. El aspecto quiloso del líquido en este
caso se debió a la nutrición parenteral total e Intralipid® infundida
por el catéter venoso.
(Intralipid
es una marca registrada de Riker Laboratories, Inc., Northridge
CA.)
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