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Atención multidisciplinaria de displasia broncopulmonar

por Dr. James M. Adams

El advenimiento de la terapia de reemplazo de surfactantes y los corticosteroides antepartum para prevenir la enfermedad de membrana hialina (HMD) ha reducido notablemente la mortalidad de bebés con bajo peso al nacer. No obstante, aún sigue habiendo una gran cantidad de bebés con bajo peso al nacer que necesitan ventilación mecánica, y la displasia broncopulmonar (BPD, por sus siglas en inglés) ha surgido como la enfermedad pulmonar prevaleciente entre los recién nacidos. La incidencia de esta enfermedad pulmonar crónica aumenta cuando el período de gestación es menor. Aproximadamente un 35% de los lactantes que pesan <1500 gramos al nacer necesitan oxígeno o ventilación mecánica a los 28 días de vida y un 16% continúa necesitando oxígeno complementario a las 36 semanas después de la concepción.

BPD es una lesión inflamatoria de las vías respiratorias causada por la interfaz inicial entre la ventilación mecánica y un lactante vulnerable. En sus comienzos, se caracteriza por una obstrucción desequilibrada de las vías respiratorias, edema pulmonar, mecánica pulmonar deficiente y una mayor necesidad de oxígeno.

La obliteración y muscularización anormal del lecho vascular pulmonar aumenta el trabajo cardíaco. Con el tiempo, el proceso activo se apacigua y la recuperación se inicia por medio del lento crecimiento y remodelación pulmonares a lo largo de un período que dura de semanas a meses. Con suficiente tiempo y crecimiento adecuado, incluso un lactante con una enfermedad pulmonar crónica grave y fibrosis difundida puede sobrevivir y mostrar una recuperación significativa de la función pulmonar. A pesar de que los resultados varían entre los centros terciarios, ya que la mortalidad documentada fluctúa entre el 25% y el 40%, la tasa de mortalidad está estrechamente relacionada con la duración de la ventilación mecánica. Los lactantes con dependencia crónica al ventilador precisan una atención altamente especializada para alcanzar su pleno potencial de recuperación. El crecimiento requiere una atención cuidadosa a la nutrición total a pesar de la estricta restricción de líquidos. El objetivo principal de la ventilación mecánica, el oxígeno complementario y otras medidas auxiliares, como por ejemplo los broncodilatadores, es minimizar la resistencia pulmonar vascular y evitar la insuficiencia cardíaca, y asegurarse así de contar con el tiempo necesario para que el pulmón crezca.

Para un lactante dependiente de un ventilador que está hospitalizado durante meses, el entorno de la atención que recibe es crucial. No sólo se debe manejar la compleja fisiología de la BPD, sino que también se deben aminorar los efectos adversos que la terapia intensiva ejerce sobre la vida diaria y el desarrollo de un niño que va creciendo. En 1994, se formó un equipo multidisciplinario para la atención de lactantes que dependen crónicamente del ventilador en el Centro del Recién Nacido del Texas Children's Hospital (TCH). Este equipo combina la experiencia de neonatólogos de Baylor College of Medicine, certificados por el Colegio de la especialidad, con numerosos especialistas en atención a recién nacidos del TCH. El equipo de atención pulmonar crónica cuenta con enfermeros y médicos de atención primaria, terapeutas respiratorios, un farmacéutico para cada unidad, un nutricionista y un equipo de apoyo de nutrición dirigido por un médico. Asimismo, hay dos asistentes sociales, un especialista en vida infantil, un administrador de recursos de casos, fisioterapeutas y especialistas en terapia ocupacional. Los pacientes reciben atención en una unidad diseñada para controlar al máximo el ruido y la luz, así como también ofrecer un ambiente centrado en la familia. El equipo se reúne cada dos semanas para evaluar y tratar, junto con los proveedores de atención médica primaria, las necesidades pulmonares, de nutrición y desarrollo de cada paciente. Los consejos y recomendaciones del equipo apuntan a metas específicas y a la atención congruente a largo plazo de cada paciente. El equipo asimismo actúa como un importante recurso educativo para los profesionales de la salud que atienden a estos pacientes.

La gravedad de la BPD ha disminuido en los últimos años y la información actual sugiere que las tasas de mortalidad se encuentran en descenso. En TCH, sólo un 10% de los bebés con un peso corporal de 1500 gramos o menor al nacer necesitan ventilación mecánica durante más de 28 días. Entre los que necesitan la ayuda de un ventilador durante más de 3 meses, más de las dos terceras partes sobrevive. Los pulmones de estos lactantes continúan creciendo y la función pulmonar sigue mejorando luego del alta y durante el segundo año de vida.

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