A la vanguardia

ECMO para la insuficiencia respiratoria

por la Dra. Lisa M. Adcock

Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se convirtió en un tratamiento viable en la insuficiencia respiratoria neonatal aguda por primera vez en 1987. La meta de la ECMO es respaldar la oxigenación de los tejidos en lactantes que sufren de insuficiencia respiratoria aguda causada por una enfermedad pulmonar reversible. Este respaldo se proporciona con la extracción de sangre venosa del lactante, la remoción de dióxido de carbono y el agregado de oxígeno por medio de un oxigenador de membranas, y luego la restitución de la sangre oxigenada al cuerpo a través de una vena (venovenosa, VV-ECMO) o de una arteria (venoarterial, VA-ECMO).

Los diferentes criterios de selección para someter a un lactante a ECMO varían considerablemente entre los distintos centros de ECMO. El propósito general de todos los criterios es determinar si el riesgo de morbilidad aguda o de mortalidad a falta de tratamiento con ECMO es mayor que el riesgo de proporcionar ECMO. Típicamente, los criterios de selección analizan la oxigenación arterial en relación con el grado de respaldo respiratorio; por ej.: el índice de oxígeno (IO) y la gradiente de oxígeno Aa:

OI >40 durante un mínimo de 6 horas [OI = (MAP × FIO₂ / PO₂ × 100)]

Nota: MAP = presión media de la vía aérea

Gradiente AaDO₂ >610 torr durante un mínimo de 6 horas

Muchos de los centros utilizan criterios para los niveles de lactato en sangre (por ej.: un lactato arterial >3 µmol/L y en aumento) o un PaO₂ postductal (<40 torr durante >2 horas) para definir con mayor precisión a los lactantes que corren un riesgo de muerte entre moderado y alto si no se les proporciona ECMO. Debido a la posibilidad de una hemorragia del sistema nervioso central (CNS), se suele especificar una edad gestacional >34 semanas y un peso >2 kg. Entre los criterios de exclusión se incluyen:

• presencia de hemorragia intracraneal importante,
• sangrado no controlado en otros lugares,
• malformaciones congénitas o disfunción del CNS (donde el uso de ECMO en el lactante parece carecer de efecto),
• cardiopatías congénitas,
• enfermedad pulmonar que probablemente sea irreversible. Este criterio se utiliza ya que el riesgo de hemorragias y otras complicaciones aumenta con sesiones más extensas de ECMO.

La ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) ha documentado 15.525 casos de pacientes tratados con ECMO (desde 1987 a junio de 2000); la supervivencia al alta hospitalario fue de 12.158 (78%) de dichos casos. La supervivencia en relación con el diagnóstico primario produce buenos resultados en lactantes con síndrome de aspiración meconial (94%), síndrome de sufrimiento respiratorio (84%) y circulación fetal persistente o hipertensión pulmonar persistente (79%). La supervivencia es más baja en lactantes con septicemia (76%), fuga de aire aguda (71%), neumonía (55%) y hernia diafragmática congénita (54%) y debe considerarse en relación a los resultados habituales en los lactantes a los que se ofrece terapia convencional. Para los supervivientes a largo plazo de ECMO, los problemas más importantes son las infecciones pulmonares recurrentes, las dificultades en la alimentación, las demoras en el lenguaje y las discapacidades del desarrollo neurológico. No obstante, no queda claro si las anormalidades observadas en los estudios de seguimiento se relacionan con la ECMO o con la enfermedad potencialmente mortal que llevara a la intervención con ECMO. Todavía es preciso recopilar más información a largo plazo para poder evaluar el futuro de la ECMO en el recién nacido con insuficiencia respiratoria aguda.

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