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 Reseña
sobre publicaciones
por
el Dr. William Clark
Casey
BM. McIntire DD, Leveno KJ. The continuing value of the Apgar
score for the assessment of newborn infants. New Engl J Med 2001;
344(7): 467-471.
Introducción:
Durante casi 50 años se ha utilizado el puntaje de Apgar de 10
puntos para determinar el estado y pronóstico de lactantes en
todo el mundo. El valor del puntaje de Apgar se ha puesto en tela
de juicio debido a los intentos realizados para utilizarlo como
pronóstico del desarrollo neurológico, propósito para el cual
no fue diseñado. Algunos investigadores proponen la medición del
pH en la sangre de la arteria umbilical como método de evaluación
más objetivo del recién nacido. Este estudio examina si el propósito
original del sistema de Apgar, es decir predecir la supervivencia
durante el período neonatal, es todavía pertinente.
Métodos:
Se trato de un análisis de cohorte retrospectivo de 151.891 lactantes
nacidos de parto único a >26 semanas de gestación, sin
malformaciones, en un hospital de una zona urbana entre enero
y diciembre de 1988. Se tuvo acceso a los pares de puntajes de
Apgar y valores de pH de la sangre de la arteria umbilical de
145.627 lactantes. El resultado principal de la medición fue muerte
ocurrida dentro de los 28 días de vida.
Resultados:
De los 13.339 lactantes prematuros (26 a 36 semanas de gestación)
con puntaje de Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos, el índice de mortalidad
neonatal fue de 315/1000 lactantes, comparados con un índice de
5/1000 para lactantes prematuros con un puntaje de Apgar de 7
a 10 a los 5 minutos. En el caso de 132.228 lactantes que nacieron
a término (>37 semanas de gestación), el índice de mortalidad
fue de 244/1000 lactantes con puntaje de Apgar de 0 a 3 a los
5 minutos, comparados con un índice de 0.2/1000 para lactantes
con un puntaje de Apgar de 7 a 10 a los 5 minutos. El riesgo de
muerte neonatal en lactantes nacidos a término con puntaje de
Apgar de 0 a 3 a los 5 minutos (riesgo relativo, 1460; 95% CI,
835-2555) fue 8 veces mayor al riesgo en lactantes nacidos a término
con valores de pH en sangre de arteria umbilical <7.0 (riesgo
relativo 180; 95% CI, 97-334). La gravedad de la acidemia de la
arteria umbilical no presentó una modificación considerable al
riesgo de muerte de lactantes asociado con el puntaje de Apgar
de <3 a los 5 minutos tanto en lactantes nacidos en forma prematura
y a término. No obstante, una combinación del puntaje de Apgar
<3 a los 5 minutos y un valor pH <7.0 aumentó el riesgo de muerte
en lactantes nacidos en forma prematura y a término. El riesgo
relativo de muerte del neonato en lactantes nacidos a término
con puntaje de Apgar <3 a los 5 minutos y con pH en sangre de
arteria umbilical <7.0 fue de 3204 (95% CI 1864-5508).
Análisis:
Este estudió contó con la participación de 150.000 lactantes durante
un período de 10 años. Una de las limitaciones del estudio es
el bajo número de lactantes con puntaje de Apgar <3 a los
5 minutos (178 lactantes en un estudio de 145.627). No obstante,
los resultados del estudio sugieren que un puntaje de Apgar muy
bajo (de 0 a 3) a los 5 minutos, a pesar de ser poco común, es
factor pronóstico de muerte prematura del neonato. Otra de las
limitaciones del estudio son los 6264 lactantes para quienes no
se pudo obtener los valores de gas en sangre de arteria umbilical.
En este grupo, la incidencia de muerte neonatal fue de 4,5/1000,
comparada con 1,2/1000 en lactantes a quienes se les practicó
el análisis de gas en la sangre. Por último, las posibles diferencias
en el tratamiento de lactantes muy inmaduros pueden alterar los
valores predecibles para los puntajes de Apgar bajos en este cohorte.
Por ejemplo, es posible que los lactantes muy inmaduros con un
puntaje de Apgar muy bajo hayan recibido un tratamiento menos
agresivo que los lactantes que tenían un nivel de madurez similar
con puntaje de Apgar más alto. Potencialmente, esto podría sobreestimar
el valor de los puntajes de Apgar muy bajos como factor pronóstico
de la mortalidad neonatal en este grupo.
En
1952, Apgar informó que la supervivencia neonatal de 28 días estaba
relacionada con el estado del lactante en la sala de partos. Los
resultados de este estudio confirman que el sistema de puntaje
de Apgar sigue siendo un buen factor pronóstico de la mortalidad
neonatal.
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